Introduction
Au début de notre expérience, nous avons utilisé le lipomodelage du sein comme simple complément de la reconstruction mammaire. Rapidement, du fait de son efficacité remarquable, cette technique a pris une place centrale en chirurgie plastique du sein, et a actuellement de nombreuses indications. L’expérience acquise avec cette technique nous a permis d’obtenir des résultats très bons, tels qu’il n’était pas possible d’obtenir avec les techniques classiques. Aussi, les indications du lipomodelage du sein se sont progressivement étendues et sont venues complètement modifier les indications de la chirurgie plastique et reconstructrice du sein, et de la chirurgie esthétique du sein. Cette expérience acquise au fil des années nous a conduit à élargir les possibilités de la chirurgie réparatrice du sein et ainsi élargir notre palette thérapeutique, car des cas de plus en plus complexes nous étaient adressés par nos confrères plasticiens, parfois en difficulté devant des cas exceptionnels et difficiles pour lesquels ils souhaitaient donner les meilleures chances possibles aux patientes (malformations majeures, séquelles majeures de cancer du sein, séquelles de traumatismes du sein, séquelles d’infection du sein, séquelles de chirurgie du sein), et qui ont parfois constitué de véritables challenges thérapeutiques, stimulant notre créativité chirurgicale. En parallèle de ces avancées thérapeutiques en chirurgie réparatrice, les applications en chirurgie esthétique du sein se sont développées et permettent dans des cas bien sélectionnés d’obtenir de très bons résultats tout en évitant la mise en place d’une prothèse. Toutes les indications présentées ici, ont été utilisées dans ma pratique clinique quotidienne, et ont été validées par une activité chirurgicale intense. Chaque indication fait l’objet d’un commentaire circonstancié permettant de mettre en perspective l’intérêt du lipomodelage, et des transferts graisseux au niveau du sein, dans chaque indication de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique du sein.
乳房畸形
管状乳房
管状乳房是乳房畸形的一种，对应于乳房基底组织的异常，可以追溯到在乳房体积在青春期时候的异常发育（在此链接参见本章www.chirurgie-esthetique-du-sein.fr）。有多种外科技术可以治疗这种畸形，来实现最佳的结果。在这些技术中，脂肪塑型术可以纠正乳房体积的不足（特别是如果体积缺乏是单侧性的），改善乳房基质，甚至可以改变乳房的外形。因此在管状乳房的治疗中，脂肪塑型术是一个非常有价值的辅助治疗手段。自从2000年以来，我们一直在管状乳房治疗中使用脂肪塑型术，其长期治疗效果非常好，取得了其他治疗手段达不到的效果，主要表现在治疗质量和乳房外形改变的自然度方面。科尔曼也在2007年发表了通过乳房脂肪移植治疗管状乳房的鼓舞人心的良好结果。在一次SOFCPRE的报告会后，我的一位非常有名的治疗管状乳房的专家朋友告诉我：“你的成果非常优秀，你在乳房中使用脂肪移植，但我不用。”我回答说：“用它们吧！你会改善你手术的质量，从长期看，你会为你的患者避免进行许多次假体更换。”
最好的适应症是单侧萎缩型管状乳房（这通常需要2次脂肪塑型术来治疗）、乳房上部缺乏丰满度、和年轻女孩在青春期形成的双侧胯部脂肪的过度堆积。反过来，对于脂肪储量低的双侧萎缩型管状乳房患者来说，乳房假体植入是首选的治疗手段。在这些情况下，通常需要将假体植入增容与脂肪填充结合起来，进行复合型的乳房扩容手术，才能取得最佳效果。
在管状乳房患者中，每个人的情况都是特定的，因此只有对畸形乳房进行精细的分析，才能获得最精准的指征，并最终得到最好的效果。医生的经验是最重要最基本的因素。鉴于管状乳房相对稀少的现实、临床形式的复杂性以及治疗的多样性，有必要将这些年轻的女性患者介绍给这个领域特别有经验的医生（我们必须尽力给予这些女孩最好的治疗结果）。我们在这个主题上做了大量的科学工作，其中包括一篇发表在“美容外科杂志”上的文章。
波兰氏综合征
波兰氏综合征的胸部和乳房畸形矫正目前对于整形外科医生来说仍然是一个挑战（在此链接参见本章：www.chirurgie-esthetique-des-seins.fr）。在这种畸形的治疗中，脂肪塑型术应该是一大进步。 脂肪塑型术以多次手术为代价提供了极好的乳房重建质量，且术后处理很简单，手术疤痕不显著。这是一个激动人心的课题，我们有幸开辟了这条新的治疗路线，并为此发表了好几篇国际性专业文章，其中一篇发表在“美容整形外科杂志”上。根据我们的经验，平均需要3次手术才能获得预期的结果，每次手术需要移植244毫升脂肪。手术效果非常不错，可以使得重建的乳房几乎等同于对侧乳房。应该说这项技术是波兰氏综合症胸 – 乳畸形治疗的真正革命，在治疗这种罕见畸形方面确实是一次巨大的进步。
和管状乳房畸形一样，波兰氏综合症的每种情况都很特殊，只有对畸形做精细的分析，才能找到最好的手术指征，并最终达到最佳效果。 外科医生的经验起到了举足轻重的作用。 考虑到波兰氏综合征极为罕见（3万人中会有一例）以及临床形式的复杂性，外科医生的手术技术学习曲线很难达标，因此非常有必要将这些年轻的女性患者托付给在治疗波兰综合症、乳房脂肪塑型和乳房脂肪移植方面特别有经验的外科医生。
漏斗胸畸性和脂肪塑型术
漏斗胸是一种胸骨肋骨前后凹陷的的复杂畸形胸形。 漏斗胸对机体功能的影响通常为零或影响很有限，在大多数情况下，它基本上是一个外形和美观的问题。 如果漏斗胸非常明显，特别是集中于侧位时，对乳房的影响就很显著。 单独的乳房脂肪移植技术可以对轻度或中度的漏斗胸乳房畸形进行令人满意的矫正，如果是重度畸性，则需要在三维CT扫描（CT扫描）的基础上度身定制一个刚性假体，然后将其与脂肪移植结合起来治疗畸形。 通常需要2次脂肪移植手术才能获得好的效果，重度畸形需要3次。 我们在美国“美容外科杂志”上发表了一篇关于这个话题的文章。
乳房不对称
由于乳房萎缩而造成乳房不对称，而对侧乳房状态良好，这是乳房脂肪塑型术和脂肪移植术最理想的指征之一+++。事实上，在脂肪塑型术发明之前，必须使用一种硅胶乳房假体，当它被单侧使用时，植入几年后会出现双乳在形状和体积上新的不对称，因为植入假体的乳房不会与对侧正常的乳房以同样的方式生长演变。自2000年以来，我们一直在这个适应症中使用脂肪塑型的技术，术后长期的追踪结果非常令人满意，获得了几乎完美的对称性和非常自然的外观和乳房紧实度+++。另一方面，自体脂肪融入人体非常容易被接受+++，而不存在乳房假体植入后，有患者心理上对异物排斥的顾虑。最后，脂肪塑型获得的结果是持久的，避免了一生中多次假体更换的情况。令人惊讶的是，医保机构多年来一直支持报销使用假体治疗乳房不对称的医疗费用，而不是支持自然的脂肪移植技术来治疗不对称。幸运的是，现在全民基础医保规则中有了一个用于报销该手术费用代码。
乳房发育不全和单侧严重萎缩
乳房发育不全和单侧乳房严重萎缩的纠正方法与波兰氏综合症的胸廓、乳房畸形的矫正相似，在治疗这些畸形乳房时，脂肪塑型术似乎也是一大进步，它允许以多次简单的代价来获得优质的乳房重建质量。根据我们的经验，伴随畸形的严重程度，需要2至3次手术才能获得预期的效果，每次手术平均可以移植250毫升脂肪。手术效果很令人满意，重建了与对侧乳房几乎相同的乳房。考虑到年轻的女性青少年患者的脂肪储备潜力，这种技术如果可以施行的话，确实是此类畸形治疗的一大进步。长期的手术效果非常良好，获得了几乎完美的乳房对称性和非常自然的外观和手感。患者身体线条的整体融合非常和谐，因为乳房的发育是逐步完成的，接近乳房在青春期的生理性生长方式。最后，该技术获得的治疗结果是持久的，避免了在患者一生中进行多次更换假体的手术及其相关的风险和麻烦。
胸廓畸形和胸部不对称
在一些情况下，较轻的胸廓畸形（通常与脊柱侧凸相关）可能导致轻度的胸部不对称和乳房不对称，这可以很容易地通过脂肪塑型技术来校正。 这些畸形乳房在患者过去的日子里常常没有得到纠正，我们会建议她们保持“原样”，因为与畸形本身相比，其他治疗手段（假体或皮瓣）引发的麻烦会更多一些，性价比不高 。 利用脂肪塑型技术，可以轻松治疗这些较轻的畸形，帮助这些年轻的女性摆脱畸形带来的诸多不适。 因此，脂肪塑型术也可以拓宽整形外科医生的治疗手段。
放疗引起的乳房坏死和乳房发育不良
乳房癌保守治疗后放疗引起的乳房坏死
乳房癌保守治疗后放疗引起的乳房坏死很少见，它可以发生在如下情况：对放射线特别敏感、微循环紊乱（与糖尿病伴生，或吸烟引起）、或在局部肿瘤放疗范围内的放射剂量过大（外部放疗或铱丝放疗），可以表现为无活力、敏感甚至痛苦的创面，而且容易被感染。原因可能是局部组织受损，包括干细胞损伤，使其不能再执行修复组织的功能。传统的解决方案是将坏死的区域做广泛切除，包括周围受到放射线损伤的不健康组织区域，然后用血供良好的带肌皮瓣来填补组织缺损，因为这些皮瓣带来了血管化良好的健康组织。我们注意到将脂肪移植入被治疗的组织后引发的良好的供给营养作用，这可能是因为移植带来了脂肪中富含的干细胞，于是我们提出用脂肪塑型术来修复这些放射引起的组织坏死，取得了非常好的效果。基诺·李高迪在意大利进行了同样的尝试，在“整形和修复外科杂志”上发表文章报道用脂肪移植术修复组织缺损的有效性，并着重强调干细胞在组织修复中的重要作用。
乳房切除术后的放射损伤引起的坏死
放射性组织坏死也可能发生在乳房切除术后，原因如下：对放射线的特殊易感性、微循环紊乱（与糖尿病伴生，或吸烟引起），或在局部肿瘤放疗范围内的放射剂量过大（外部放疗或铱丝放疗）比如对侵入了胸大肌的癌肿进行放疗、放射治疗范围的重叠（曾经有过对侧乳房的癌症，或者何杰金氏淋巴瘤）、保守治疗后复发肿瘤的叠加放疗（通常这种情况下放疗是禁忌的，但有时放疗指征会超过禁忌指征）。坏死具体可以表现为无活力、敏感甚至痛苦的创面，而且容易被感染。原因可能是局部组织的受损，包括干细胞的损伤，使其不能再执行修复组织的功能。周边的骨骼组织（肋骨和胸骨）经常会被这种坏死现象波及，可以用胸部CT检查判断骨坏死的情况。传统的解决方案是将坏死的区域做广泛切除，包括周围受到放射线损伤的不健康区域和坏死的周边骨骼组织，然后用血供良好的带肌皮瓣来填补组织缺损，因为这些皮瓣带来了血管化良好的健康组织。我们注意到将脂肪移植入被治疗的组织后引发的良好供给营养作用，这可能是因为移植带来了脂肪中富含的干细胞，于是我们提出在周边骨组织还没有被波及时用脂肪塑型术来修复这些放射引起的组织坏死，取得了非常好的效果。在发生了骨坏死的严重情况下，需要进行清创并切除坏死的骨组织，在这些情况下皮瓣的移植仍然是必不可少的，但我们同时把脂肪塑型作为辅助治疗手段来补充周边组织（再生医学），这样就减少了对大面积皮瓣的需求。
放射性坏死的预防
在取得相关经验之后，随着我们对脂肪来源的干细胞的逐步了解，我们有理由提出这样的理念：对受到严重放射性损伤的组织区域有必要进行系统性的治疗，以预防长期演变成放射学坏死或严重放射损伤性发育不良。因此患者在放疗结束后等待2到3年（局部肿瘤复发的最重要风险期）是合乎逻辑的，然后考虑进行脂肪塑型术和脂肪移植术以补充干细胞，这些干细胞能修复损伤的组织，并大大降低广泛放射性骨坏死的风险。就像我们在上世纪90年代初就预见的那样（1994年版外科年鉴文献：整形和修复外科在肿瘤学治疗中的地位，作者：E·德雷，外科杂志1994; 44：.. 395-7 ），整形和修复外科将在肿瘤治疗的各个阶段（预防，根治，后遗症处理）占据越来越重要的地位。
乳房再造
在乳房再造重建中，每当需要修复重建的乳房上部的局部缺陷（皮下凹陷）或实现乳房体积的扩容时，都可以使用乳房脂肪塑型术或乳房脂肪移植术。对于需要社交生活的患者来说，衣领处胸乳部区域的外观是非常重要的（我们称之为“社交乳房”），这是脂肪组织移植的理想区域。脂肪塑型术改善乳房的体积、形状、投影、坚实度和乳房轮廓。 在由皮瓣重建的乳房中，可以进行大容量的脂肪移植，并有助于保持再造的乳房完全与原生态一致的乳房外形，从而避免假体的植入及其引发的不良反应，特别是在放疗后。
自体背阔肌皮瓣再造乳房 (LGDA)
在乳房重建方面，整形外科医生的目标是获得和自然形状和坚实度一致的再造乳房，接近于对侧的乳房。使用自体组织重建避免了假体植入的并发症，并允许皮瓣塑形以达到接近对侧乳房的效果，从而获得可以保持更加长久的重建乳房，以及更美观的身体轮廓线条。我们团队在1992年研发、1993年以来在临床实践中应用并逐步完善了背阔肌皮瓣无假体移植术（或自体背阔肌皮瓣LGDA），过去十年我们逐渐用这种技术取代了TRAM皮瓣和DIEP术，因为这个技术的术后处理更简单，并能更好的管理局部胸部组织，避免了乳房皮肤的小块植皮（补丁效果）。随着近年来的技术改进，无假体的背阔肌皮瓣再造乳房术在可靠性、安全性和最终效果方面都已经成为最好的自体乳房再造技术。过去曾经发生过一些情况，由于患者很瘦或皮瓣重度萎缩，重建乳房的体积可能不足。此时，经典的解决方案是在皮瓣下放置一个假体，这就打破了纯自体移植重建乳房的性质，使乳房变得不自然，并产生相关并发症。在另外一些情况下，虽然手术总体效果不错，但也可能出现乳房投影的缺损或局部缺陷（主要是乳房上 – 中部，或者衣领开口胸乳区域），影响了乳房再造的品质。这时候在皮瓣重建的乳房中进行脂肪塑型填充，作为一项重要的技术进步（或者说是巨大的进步），可以有助于在绝大部分情况下实现乳房的完全自体重建（占98％），只有那些实在非常瘦的的患者，身体没有任何可以获取脂肪的地方，才不能从这种技术中获益。还有那些对侧乳房已经植入了假体的患者，也不能因此项技术获益。在这些罕见情况下，其它的治疗措施其实也难以应用。 脂肪塑型术提供了以下好处：完全的自体组织重建的实现，训练有素的外科医生手中手术的可重复性和安全度，提供在效果不足或特别困难的情况下重复脂肪塑型的可能性，特别是获得具有自然外观尤其是有坚实度的乳房的可能性 ，非常接近对侧乳房。
没有假体的背阔肌皮瓣是最合适接受脂肪移植的组织，因为它拥有良好的血供。肌肉组织和相邻的脂肪区域构成合适的组织架构，有利于移植的脂肪细胞的血管重建。在无假体的背阔肌皮瓣中转移，脂肪的量可以是非常大的。在开始阶段，我们进行适度的脂肪移植，量级为100至120毫升。考虑到脂肪的吸收，皮瓣的重建效果有时是不足的，那时脂肪塑型术就主要用于纠正局部或衣领胸乳部位的缺陷。经验告诉我们，我们可以在这项手术指征中移植大量脂肪，可以一次在一个乳房转移达500毫升，（相对于乳房体积已经相当大），因此，术后的效果很好。
脂肪移植是从深层做到表面，从肋骨平面上升到胸大肌，然后完成重建的乳房，最后到皮下平面。需要打造很多不同的隧道，实现真正的三维网格（3D网格）。在组织厚度受限的部位出现明显皮肤凹陷，最好多次填充，可以做局部麻醉。大家因此就能理解为什么背阔肌皮瓣被设计为在乳房基础位置的辅助装置（“意大利面条盒子”的概念，我们提出这个概念来方便对以后手术步骤的理解），这将为未来脂肪塑型术时的被移植区做准备（作为脂肪组织移植物的接受基质），这在非常瘦的患者身上尤其如此，因为其预期的最终形成的乳房塑型体积（术后5个月，相当于肌肉萎缩所需时间）较弱。在这些情况下，通过在其未来的移植部位展开和管理皮瓣，就可以为将来的脂肪转移作准备。在皮瓣肌肉含量较高的患者身上，我们在很早阶段就做脂肪塑型术，以赶在最大肌肉萎缩时间之前（术后2个月），有助于充分利用体积效应的优势，从而可以移植足够的脂肪（ “意大利面条盒子”的概念：必须有一个容量足够的盒子，来接受许多细面条样的移植脂肪条）。
患者都很满意这种手术安排，因为他们看到优异的效果，并且理解了这种手术的概念。 外科医生们的客观评价认为：术后的形态学效果非常好的，患者对手术结果非常满意，该技术改善了乳房的重建并获得非常好的最终效果，同时还取得瘦身减肥的好处。对于效果不足或最初手术非常困难的情况，患者也非常理解，她们知道需要进行多次重复脂肪塑型术的必要性，明白这个手术是阶段性的（“小步法”），每一步手术都会促进最终结果的逐步改善。
带假体的背阔肌皮瓣乳房再造术
正如我们前面所看到的，我们团队更喜欢用不带假体的背阔肌皮瓣来再造乳房，这在有经验的外科医生手中的手术效果非常好，并避免了假体植入及其带来的缺点。然而，在很少的情况下仍然需要背阔肌皮瓣加假体的重建手术。在我们团队，这种情况主要针对非常瘦的患者或者希望保持大乳房体积的患者，而她们的背部和整个身体的脂肪储量都不够，或者患者的对侧乳房已经植入了假体。其他外科医生比较喜欢背阔肌皮瓣加假体的技术，是因为他们没有经过无假体的背阔肌皮瓣乳房重建术的的训练，或者那些做背阔肌皮瓣加假体手术很顺手并取得了良好效果的医生，不想重新通过学习曲线来学习无假体技术（大约需要进行50次重建手术的训练）。最后，在较早的病例中，可以追溯到自体移植技术发明之前的时期，患者希望改善乳房外形的效果或者更换假体，那时带假体技术的运用也比较多。脂肪塑型术可以被用来校正局部（通常在领口区或外露部位）的缺陷，以改善领口区的乳房外形，或降低更换假体时产生的硬壳感的风险。 在背阔肌皮瓣移植脂肪后，应同时更换假体（先与医疗保险部门沟通以求得部分的费用补偿），因为脂肪塑型术可能会导致假体的损伤。所以，背阔肌皮瓣加假体手术最好的指征是当假体需要更换时（出现假体硬壳感、假体效果不足、或陈旧的假体）。通常在第二种情况下的患者会十分赞赏术后乳房柔顺度和坚实度的改善，特别是再造的乳房敏感度和外形自然度的改观。
通过植入假体再造乳房的脂肪塑型术或复合型乳房重建术
乳房的假体再造主要有三种缺陷：乳房上部呈现阶梯形状、与对侧乳房相比衣领处胸乳部位不对称，内部缺陷有阶梯形状和乳房间纵谷区域过宽，还有乳房外部、即腋前线下方有空洞凹陷的缺陷。
在最初，通过无假体的背阔肌皮瓣重建的乳房中进行脂肪塑型术获得经验后，我们很快将该技术转用到以假体重建的乳房，进行了复合式乳房重建。 这种技术是将脂肪移植到衣领口胸乳部位，也就是说乳房的内上部，这里的脂肪填充主要是在胸肌内进行。 在乳房内侧，脂肪塑型是在胸肌内、或者当碰到假体更换的情况时在皮肤和假体包囊之间进行。 在乳房外侧，脂肪塑型是在皮肤和假体包囊之间进行，这个只有在假体更换时才做。
经验告诉我们，只有将脂肪塑型与假体更换同时进行时，才能获得最好的结果，因为这样可以对假体乳房再造时产生的三个缺陷都起到缓解作用。 这种手术转移的脂肪数量较少，范围从100到200毫升，这取决于受体组织和局部的组织生长状况，特别是胸大肌的增生状态。与没有假体的背阔肌皮瓣手术相比，带假体的皮瓣组织的血供较少，需要少移植一些脂肪组织以确保满意的脂肪存活度。 如果植入的假体是无需更换的，那么在最初假体重建乳房时（特别是在衣领胸乳部位）就进行脂肪塑型术也是有意义的，不过在我们的团队进行的研究表明这种不与假体更换同时进行的脂肪塑型价值就打了折扣。
我们的研究结果表明，这种技术没有内在的并发症，需指明我们坚持预防的原则，这就是：“如果脂肪填充时套管接近了乳房假体，我们提倡自动更换假体”，以避免留下一个被塑脂套管损伤的假体。结果显示患者对该技术的接受程度良好，患者和外科医生的满意度都很高。这种技术获得了通过单个假体再造乳房不可能达到的效果。此外，脂肪填充减少了假体植入后的硬壳感的产生或复发，使得手术效果更能持久，而不会像传统假体再造术那样效果逐渐减弱（见巴黎KB克劳的工作，他明确地报道了5年后单假体再造乳房的手术效果就开始逐渐衰退）。
TRAM 再造乳房技术
尽管TRAM手术被认为是乳房再造术中取得良好效果的技术之一，但是使用这种技术也会出现缺陷，特别是乳房体积不对称、乳房投影缺陷或与胸大肌上部萎缩有关的胸乳区域缺陷，这种胸大肌的萎缩继发于腋窝淋巴结清扫和胸壁放疗两种手段的同时进行。
自2000年以来，我们对TRAM进行的乳房重建使用了脂肪塑型术，这适用于我们自己的病例或二次修饰的病例。 在二次修饰的过程中，我们在胸肌内和皮瓣内进行脂肪填充，特别是在不够丰满和产生凹陷的地方。 在某些情况下，旨在增加全皮瓣容量的脂肪塑型也没有遇到特别多的困难， 此时填入的脂肪量应该少于无假体的背阔肌皮瓣，因为TRAM皮瓣的血管化程度较低，这样就更容易产生脂肪细胞组织坏死的风险。
在这个适应症中，我没有发现这种技术有任何内在的并发症，并且手术获得了期望的结果，即乳房整体形状得到改善和衣领口上胸乳部位的得到改观，最终结果被认为是非常好的。 在TRAM手术的情况下进行脂肪塑型术是特别有效的，因为腹部和腹侧部的脂肪采集使得这些部位的形状被精细重构，从而使胸腹部区域外形更全面协调一致，患者尤其感到满意。 特别对于乳房上部有缺陷的继发性病例，这种技术可以避免移动皮瓣，从而降低了令人担心的皮瓣坏死的风险（这将是灾难性的），这种风险在二次置换皮瓣时始终存在。
DIEP 重建乳房术
DIEP乳房重建术近年来一直是许多论文和文章的主题，推动者经常将这种技术称为最先进和最现代的技术。在我看来，这更多是“营销”而不是科学。事实上，这不是一个真正的新技术。 1991年，我写了以游离皮瓣做乳房再造的整形、修复和美容外科有关的一篇论文，这项技术已经在该文中作了详细介绍。此技术包括将下腹部皮肤-脂肪皮瓣转移到腹壁下血管的穿通支部位，然后通过显微外科手术做乳房内血管的再吻合。这是一种非常漂亮的外科手术技术，需要一个很长时间进行显微外科手术，使得皮瓣坏死和失活的危险度增加，其对患者造成的后果会非常严重，而且对整个手术团队都会带来很大压力。在1991年，正如我在论文中所写的那样，我认为这项技术会有发展前途。 1992年，我去看望一位同事，他从事乳房再造和显微外科专业，被认为是当时世界上显微外科做得最好的医生之一，这位同事碰到了一台困难的显微外科手术，手术进行得很不顺利，以至于到了晚上8点都没有结束（手术是在上午8点开始的）。继这次访问之后，我不得不重新审视我的外科思维策略，我在缜密地思考以后，终于明白：以游离皮瓣再造乳房手术（DIEP术，臀大肌），虽然在个别特殊情况下是一个完美的解决方案，但它无法成为广泛进行乳房再造的一线治疗手段。从长远来看，法国每年要进行2万例的乳房切除术（原发性乳腺癌做初次乳房切除术，或保守治疗后乳癌复发做乳房切除术），所以应该采用更可靠、在私营或公立医院正常可行的、通过合理方法的、手术耗时更加可以令人接受的技术方法。我的一个同辈的同事帕特里克·兹拉托夫医生是著名的肿瘤专家，在一次讲座中我向他做有关TRAM手术的报告，他对我说：“你应该找到一种技术，可以达到TRAM或DIEP方法的效果，但是手术不要做得那么大、代价那么重，并且手术的效果要非常可靠，就像倚靠着背阔肌那样让人放心”。所有这些因素使我把研究方向转向了对无假体背阔肌皮瓣技术的研发，并且钟情于这项技术，而将游离皮瓣的技术只运用在带血管蒂的皮瓣无法治疗的特殊情况下。另外，以DIEP和TRAM分步延期的手术方式进行的乳房再造术会给出一种“补丁”样的乳房外形，显得不自然，而背阔肌皮瓣和腹部前置皮瓣组合移植并完全被包裹的技术就相对美观许多。
如果手术做得好，没有不愉快的并发症发生，DIEP技术可以在乳房重建中给出好的或非常好的效果，但还是有可能会留下缺陷，特别是乳房大小不对称、乳房投影缺损，这些缺陷常常体现在衣领胸乳区。 我们主要把DIEP乳房重建术应用于二次病例，也就是那些对首次手术结果不完全满意的患者，来咨询我们，希望能改善效果并再次进行乳房重建。 该技术与TRAM乳房重建术后我们所做的操作完全一致：我们在胸肌内进行脂肪塑型术，同时在皮瓣内不够丰满和有凹陷的区域也进行脂肪塑型。 在有些情况下，我们做全乳房的脂肪填充，也没有遇到特别的困难。
该技术所获得的结果非常令人满意，乳房整体形状和衣领胸乳上部的形状得到了改善。在DIEP手术中，脂肪塑型术特别有效，因为腹部和腹侧部的脂肪采集使得这些部位的形状被精细重构，从而使胸腹部区域外形更全面协调一致，患者尤其感到满意。 对于乳房上部有缺陷的继发性病例，这种技术可以避免移动皮瓣，从而降低了令人担心的皮瓣完全坏死的风险，曾经有人告诉我一个类似例子，以及这个灾难性的并发症对患者和外科医生造成的严重影响。最后，我曾经遇到过一位患者，她接受了双侧乳房DIEP重建，不幸的是，其中的一个DIEP手术尽管是由当时欧洲最好的手术团体之一操作，术后还是发生了坏死现象。尽管这个并发症很难处理，我还是为她做了单纯的脂肪塑型术来进行重建补救（请参阅本章节），终于使该患者完成了一个质量良好的自体移植乳房再造。
以单纯的脂肪塑型进行乳房再造
考虑到脂肪塑型术在我们团队中引发的热情，我们于2001年开发出了独特的单纯以脂肪塑型术进行的乳房重建（看到现在有人将这种技术吹嘘成一种最新发明，让人感觉很奇异）。自2006年以来这项技术也被Brava设备的发明者罗杰·库里博士（见本章节）和基诺·里高迪博士以极大的热情和精力推广和发展，他们扩大了本技术的适应范围，将其与Brava设备联合使用，以扩张局部组织，为移植做准备。这个技术主要适用于对侧乳房体积较小、同时也有可供取样的脂肪层的患者（通常这些患者上身瘦薄，而下部躯体脂肪堆积）。单纯通过脂肪移植的乳房重建技术，分几个步骤。在前述的手术指征中，如果患者没有经过放疗，需要进行3-4次脂肪移植才能获得与对侧乳房体积相当的乳房大小，如果患者进行了胸壁的放疗，则脂肪移植术需要进行5-6次。这个治疗方案已经经过了评估（我们在一份美国著名杂志“临床整形外科杂志”2017期上发表了关于这个主题的最新文章）。这个技术对于小乳房的需要乳房再造的患者、或在乳房重建失败后需要补救的患者特别有用。当乳房体积较大时，使用Brava设备和增加移植手术次数可以有助于实现目标，但通常还是会选择先以无假体的背阔肌皮瓣或穿透支皮瓣来构建先期的移植基质（“意大利面条盒子”），以便控制乳房再造的手术次数。这个技术需要外科医生长期的临床经验练就的细微技巧，以掌握精准的手术指征，才能把手术进行到底。
对于二次乳房再造手术的患者，单纯的脂肪塑型重建也成为了一种治疗手段。因为我们比较有经验，一些困难的病例，比如使用其他手术技术失败并伴随并发症之后，会被介绍到我们这里。当主要的一些经典解决方案被使用过之后，脂肪塑型术为这些患者提供了一个“神奇”的解决方案，因为经过几次术后处理简单、风险可控的脂肪移植手术，就让患者摆脱了这种治疗的僵局。该技术可以提供良好的乳房再造质量、没有疤痕大量的增生、没有新皮瓣的失败风险，因为这时传统解决方案是使用一个游离皮瓣，其手术效果取决于耗时极长的显微手术进行得顺利与否。我还遇到过一些患者，她们虽然进行了技术上很成功的重建（即没有并发症），却无法接受假体再造的乳房和在他们看来不自然、过大和“人造”的乳房新形象。在这些特殊情况下，经过多次门诊咨询，我们精密评估患者的需求，并设法提醒患者可能出现的术后新的躯体形像之后，可以对小乳房的患者通过迭代的脂肪塑型（在顺利的情况下）来替代假体植入。
以胸乳部皮瓣重建乳房
1998 年我们团队开发了胸乳部皮瓣技术的乳房再造。它目前使用得很少，但其实它应该更频繁地被使用。它包括用腹部前置皮瓣再造乳房的皮肤，而乳房的内容体积由对侧乳房提供一部分，其血供由肩锁胸部血管蒂供给。手术指征必须准确，需要同时满足几个条件：腹部前置皮瓣质量好、血供好，对侧乳房肥大、对侧乳房患乳腺癌的风险低（我们转移对侧乳房到再造侧乳房，但不应该把病变组织也转移过来） 。如果指征掌握精准，这种手术的效果很好。为了补充重建乳房的体积并改善其形状，在第二次手术时可以应用脂肪塑型术来改善一侧或另一侧乳房并获得最佳的重建效果。在进行胸乳部 皮瓣手术之前，应进行准确的放射影像学检查以消除对侧乳房病变可能，因为其中的一部分将被用作皮瓣。同样，术后一段时间需要进行准确的影像学评估以及进行双侧乳房的放射科检查随访。这种技术的优点是避免使用远端的皮瓣，并使再造的乳房具有非常自然的坚实度。
<h6用脂肪塑型来做局部组织的准备工作
当皮肤非常薄或放射性损伤很严重时，乳房的重建可能会造成皮肤坏死，这种情况下可以在实际重建手术前约3个月进行乳房重建的脂肪塑型准备工作，将80到200毫升的脂肪转移到受损和菲薄的胸部组织中。这样，皮肤的营养状况得到了改善，就能够避免皮肤坏死，而这种坏死即使在自体组织进行乳房重建的情况下也是很难处理的。 本着同样的观念，在某些情况下可以用脂肪塑型做皮肤准备并使皮下组织变厚，以便于假体植入进行乳房再造。这样的情况比较特殊，比如在技术上本应优选皮瓣再造， 但是患者不希望使用皮瓣，而更喜欢尝试使用假体，至少在第一次手术中更希望植入假体。
脂肪塑型术和乳房对称性
在一些情况下，脂肪塑型术有助于保持与对侧乳房的对称，特别是在胸乳区域和乳房上部的胸肌内做脂肪填充，甚至通过塑型略微增加对侧乳房的体积。 在此适应症中，需要进行术前精确的影像学检查（乳房X线照相术和超声波检查)，并由同一位放射科医师在术后1年再进行一次影像学检查。 根据SOFCPRE的建议，目前这一适应症被规定由在脂肪塑型、诊断和乳腺癌随访方面经过高度训练的多学科团队来操作，以减少对侧乳腺同时发生癌变的风险。
对称性脂肪塑型术
乳房重建后，最好能保持稳定的体重，以尽可能保持对称性。在某些情况下，病人会随着时间的推移而发生体重改变，有时对侧乳房体积会减少，导致不对称情况的发生。在其他情况下，乳腺癌的激素治疗可能会导致乳房的体积变化。最后，在极少数情况下，为求对称而进行的对侧乳房缩容术有点过头，缩容术后的对侧乳房变得过小。对于这种情况，我们在脂肪塑型术发明之前非常无奈，现在则可以简单地恢复对侧乳房的丰满度并改善乳房对称性。 在此适应症中，需要进行术前精确的影像学检查（乳房X线照相术和超声波检查)，并由同一位放射科医师在术后1年再进行一次影像学检查。根据SOFCPRE的建议，目前这一适应症也被规定由在脂肪塑型、诊断和乳腺癌随访方面经过高度训练的多学科团队来操作，以减少对侧乳腺同时发生癌变的风险，这种风险是始终存在的。
Séquelles d’infections et d’abcès sein
Séquelles d’infections du sein de l’enfance
Les mammites du sein, néo-natales ou de la petite enfance, se résolvent habituellement simplement par des soins locaux et par une antibiothérapie bien conduite. Dans des cas exceptionnels un drainage local est réalisé, et peut conduire à une atteinte du bourgeonmammaire. Lors de la croissance mammaire, le bourgeon mammaire ne permet pas alors la croissance normale du sein. Dans ces cas il faut envisager la correction du sein qui ne se développe pas et le lipomodelage représente ici une solution élégante pour permettre la correction de cette séquelle post-infectieuse et post-thérapeutique. En 2 à 3 séances de lipomodelage on peut restaurer une morphologie mammaire normale ou subnormale. Des gestes de fasciotomies sont réalisés sur les zones d’adhérence pour permettre une expansion satisfaisante de l’étui cutané mammaire. Bien que ces cas soient exceptionnels, l’indication de lipomodelage mérite ici d’être connue car les techniques disponibles auparavant, que ce soit les lambeaux ou la mise en place de prothèse ne donnaient pas de résultats satisfaisants. Le lipomodelage, au prix d’une intervention aux suites post-opératoires plus simples permet d’obtenir des résultats sans commune mesure avec ce qu’il était possible d’obtenir avant cette technique.
Séquelles d’abcès du sein lors de l’allaitement
Un allaitement bien conduit se passe habituellement très bien. Dans des cas exceptionnels peuvent apparaître un engorgement, qui peut lui-même conduire à un abcès du sein. Un traitement local est alors nécessaire, associé à une antibiothérapie par voie générale. Les choses rentrent finalement dans l’ordre, mais peuvent entrainer une séquelle au niveau du sein à titre de déformation. A distance de l’épisode infectieux, lorsqu’on est sûr qu’il n’y a aucune infection locale résiduelle, on peut corriger la dépression sous-cutanée par 1 ou 2 séances de lipomodelage, qui permettent de redonner un galbe satisfaisant au sein et permettent d’oublier cette complication de l’allaitement.
Séquelles d’abcès du sein hors allaitement
Certaines patientes développent des abcès récidivants du sein. Il s’agit toujours de cas très difficiles. Des facteurs comme le tabagisme, qui doit absolument être arrêté, et également des facteurs psychosomatiques qui nécessitent une prise en charge psychologique spécifique, doivent être pris en compte. A distance, lorsqu’on est sûr qu’il n’y a plus de foyers infectieux sous-jacents, on peut corriger la déformation et la dépression du sein par une 1 ou 2 séances de lipomodelage. Cette situation est toujours délicate à prendre en charge pour le chirurgien, car le risque de récidive d’une infection du sein est toujours possible du fait de l’évolution naturelle de la maladie, qui peut donner spontanément des récidives infectieuses locales. Il faut bien expliquer ceci à la patiente, et faire la part des choses pour qu’en cas d’infection elle ne reproche pas au chirurgien une poussée infectieuse, et qu’elle comprenne qu’il s’agit de l’histoire naturelle de la maladie. Inversement le fait d’améliorer la morphologie mammaire peut améliorer les aspects psychologiques, et indirectement pourrait permettre d’éviter certaines récidives infectieuses. Dans ce genre de situation délicates, habituellement on temporise, et l’on voit les patientes plusieurs fois avant l’intervention afin d’évaluer la situation locale, l’arrêt de l’intoxication tabagique, et la prise en charge de la situation psychologique sous-jacente.
Séquelles après infection post-chirurgicale
Toute chirurgie du sein peut conduire à une infection locale. En cas d’infection locale post-chirurgicale, il faut réaliser un drainage local, et si possible déclive, et mettre en place une antibiothérapie adaptée. Dans certains cas, l’infection locale peut entrainer une destruction locale des tissus mammaires, et entrainer une déformation du sein. A distance de l’épisode infectieux (il est souhaitable d’attendre 6 mois à 1 an après la guérison complète de l’infection), on peut envisager une correction de la déformation par un lipomodelage du sein, ou greffe de tissu adipeux, pour combler la dépression et atténuer la déformation résiduelle post-infectieuse. Dans ces situations délicates, la patiente doit être prévenue que spontanément elle peut avoir une récidive infectieuse locale. Habituellement on explique à la patiente qu’un lipomodelage du sein donne un risque infectieux très faible, mais ce risque peut être multiplié par 2 ou 3 dans une situation comme celle-ci. En cas d’infection locale il faudra revoir la patiente rapidement pour traiter cette infection locale par application de glace, drainage, et mise en place d’une antibiothérapie adaptée.
Les cas secondaires qui nous ont été adressés et que nous avons eus à prendre en charge se sont passés dans de bonnes conditions, sans récidive infectieuse locale. On a pu obtenir une bonne correction de la déformation, ce qui a donné un état esthétique et morphologique mammaire satisfaisant, et a permis à la patiente d’oublier cette complication toujours désagréable pour la patiente et pour le chirurgien qui avait pris en charge initialement la patiente.
Séquelles de chirurgie du sein – Séquelles après exérèse de tumeurs bénignes du sein
Séquelles après exérèse de tumeurs bénignes du sein
L’exérèse des tumeurs bénignes du sein comme des fibro-adénomes ou des foyers de mastose suspects, ne donne habituellement peu ou pas de séquelle au niveau de la morphologie du sein. Dans certains cas, parce que le chirurgien redoutait une lésion non bénigne, ou parce que la lésion était particulièrement volumineuse, une séquelle à type d’asymétrie ou de déformation du sein peut apparaître. Pour corriger cette déformation, la solution classique était de mettre en place une prothèse, mais cette solution corrigeait de façon grossière la déformation et avait pour inconvénient d’engendrer une asymétrie mammaire, car du coté de la prothèse le sein n’évoluait plus de la même façon que le sein controlatéral. La technique de lipomodelage a permis de corriger de façon élégante ces déformations post-thérapeutiques. En transférant la graisse de façon étagée, en libérant les zones d’adhérence par des fasciotomies, il est possible de restaurer un galbe mammaire proche du sein initial, c’est-à-dire de permettre une restitution pratiquement ad integrum. Habituellement 1 séance est suffisante pour corriger une déformation modérée. Si la déformation est plus importante, une 2ème séance 3 mois plus tard peut alors être nécessaire pour corriger la déformation et obtenir un bon résultat.
Séquelles de réduction mammaire
La réduction mammaire pour hypertrophie mammaire donne dans l’immense majorité des cas des bons, ou des très bons, résultats. Dans certains cas, une complication peut apparaître, qu’il est habituellement facile de corriger et qui n’entraîne pas de séquelle. Encore plus rarement, surtout dans le cas de seins très importants, type gigantomastie, ou de réduction chez des patientes présentant des facteurs de risque associés comme le diabète ou le tabagisme +++, il peut apparaître une nécrose de l’aréole (1% des cas dans le cadre d’une gigantomastie), ou une nécrose localisée du sein. Il faut alors gérer cette complication, permettre la cicatrisation par des soins locaux attentifs. Puis, plus tard, restaurer la morphologie mammaire par la chirurgie réparatrice. Nous avons pris en charge un certain nombre de complications de ce type, qui nous avaient été adressées par des confrères qui étaient ennuyés à la suite de leur survenue. Nous avons pu corriger ces cas de déformations du sein par des séances de lipomodelage. Chaque cas est ici particulier. La prise en charge doit être très attentive, à la fois sur le plan technique car il s’agit de cas difficiles, mais également sur le plan psychologique car les patientes sont souvent dans une situation psychologique difficile à la suite de cette complication, alors qu’elles attendaient un bon résultat de leur intervention initiale et sont parfois déçues du résultat. Le lipomodelage trouve ici une de ses indications de choix, car il permet d’améliorer de façon importante la qualité du résultat sans rajouter de cicatrices supplémentaires, ou de contraintes très importantes. Souvent sont associées des zones de cytostéatonécroses qu’il faut savoir traiter par une lipo-fragmentation de façon à les réduire. Ultérieurement un temps de lipomodelage sur ces zones permet de redonner une souplesse satisfaisante au sein. Dans les cas que nous avons traités, le lipomodelage a permis de redonner des seins harmonieux avec une morphologie satisfaisante et une bonne symétrie, et de sortir de façon élégante de cette situation difficile pour les patientes victimes de la complication, et pour les chirurgiens confrontés eux-mêmes à cette complication et à ses conséquences très désagréables pour les patientes.
Séquelles après cure de gynécomastie
La cure de gynécomastie donne le plus souvent de très bons résultats si l’on prend soin de garder une épaisseur du tissu cellulaire sous-cutané satisfaisante au niveau de la peau du sein, et au niveau de la région rétro-aréolaire. Dans certains cas une zone d’adhérence peut se faire, entraînant une dépression sous-cutanée, rétro-aréolaire, ou sur la surface du sein, et qui peut engendrer une séquelle esthétique gênante pour les patients. Dans ces cas il est facile de corriger la dépression sous-cutanée par un lipomodelage. On transfère de la graisse au niveau de la zone en dépression, et on réalise des gestes de fasciotomies de façon à corriger la dépression. On peut ainsi retrouver un résultat satisfaisant au prix d’une intervention relativement simple, avec des contraintes postopératoires acceptables.
Séquelles après mastectomie pour trans-sexuallisme
La mastectomie pour transsexualisme doit être réalisée normalement lorsque la patiente a changé de sexe au point de vue de l’état civil, sans possibilité de retour en arrière, ceci après une expertise psychologique personnelle soigneuse. Nous avons été amenés à prendre en charge des patientes qui avaient subi à l’étranger une mastectomie sub-totale car elles désiraient à l’époque changer de sexe. Elles ont ultérieurement changé d’avis, et nous ont consultés quelques années plus tard pour une réparation mammaire. Nous avons pu restaurer la morphologie mammaire par 2 séances de lipomodelage, la 1ère séance prélevant la graisse en région abdominale, et la 2ème séance au niveau des cuisses. Des gestes de fasciotomies ont permis de libérer des zones d’adhérence fibreuse, et ont permis de restaurer un sein d’apparence normale, en harmonie avec la morphologie de la patiente. Cette technique de lipomodelage est très intéressante dans ces cas où le sein a été déformé, où il n’y a pratiquement plus de segment 3, et cette restauration progressive permet de restaurer un sein de consistance, de morphologie, et de sensibilité pratiquement normales. Il s’agit d’une voie très intéressante dans ces cas rares de patientes se retrouvant dans cette situation très particulière.
Séquelles de chirurgie cardiaque de l’enfance
Les malformations cardiaques sévères de l’enfance nécessitent une chirurgie cardiaque, avec abord habituellement sternal et également parfois latéral. En cas d’abord latéral, dans la petite enfance, la zone cicatricielle latérale gauche entraîne une déformation du sein, et lors de la croissance mammaire, la zone de fibrose empêche le développement harmonieux du sein, entraînant une hypotrophie et un sein extrêmement déformé. Nous avons pu prendre en charge des patientes ayant eu des séquelles de ce type, et au prix de 2 séances de lipomodelage, nous avons pu corriger de façon étonnante cette déformation importante, et ainsi permettre à ces jeunes femmes de retrouver une morphologie mammaire satisfaisante, et de traiter la séquelle physique et psychologique importante, entrainée par la déformation mammaire faisant suite à la chirurgie cardiaque de l’enfance. Nous avons d’ailleurs publié des cas que j’ai opéré dans les Annales de Chirurgie Plastique (article que j’ai fait signé en premier à un de mes jeunes élèves, qui est maintenant chirurgien).