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争论

我们可以逻辑推理出这样一个问题:为什么乳房脂肪移植术掀起了这么大的争议?

 

事实上,以自然、生态和安全的方式将患者自身组织移植到乳房中是符合逻辑的,可以避免植入人造产品可能带来的问题(请参阅ANSM的报告中有关假体的问题和假体的安全性内容)。此外,脂肪转移是一种久远的技术,从1912开始年就被贺兰德用接近于我们今天使用的方法实践过,这项实践由于感染问题而随着时间推移被或多或少地放弃了(上世纪初的手术条件达不到今天严格无菌的水平),然后在80年代初经过伊鲁兹在吸脂手术中的运用而重新被发现。科尔曼在20世纪90年代的工作也证实了在良好条件下行脂肪移植术的可能性,前提是必须操作规范、精细,讲究方法。

 

这些实践工作证实了其他文献中的数据,例如贝科尔在1987年发表在整形和重建外科杂志上的有关脂肪移植的文章。 这篇文章当时引发了一场重大争议, 一些人认为该手术可能会掩盖术后筛查乳房肿瘤的检查内容。由于这个争议,美国整形外科学会(ASPRS)建议规避乳房脂肪移植术。 这一建议是在没有任何科学论证的情况下完成的,仅仅是根据委员会成员的意见而提出。 然而,这一建议的结果是停止了这个主题的所有研究和评估工作,并变成一个巨大的研究禁区。

 

1998年,我们在里昂市雷翁·贝拉德中心的整形外科小组内开发了一项研究,以评估在新的科学基础上使用乳房脂肪移植术或脂肪塑型术的可能性,而不再背负陈旧禁忌的桎梏。这项评估工作通过手术方式的改进,使得大容量脂肪的安全移植成为可能,并且证明如果脂肪移植术进行得令人满意,就不会干扰患者乳房的影像学检查,无论是乳房X射线成像、超声波还是核磁共振检查。在脂肪移植之后可能出现的影像学改变,比如脂肪细胞组织坏死区域都易于被识别,而坏死区以外的其他脂肪区域在X射线中是完全透明的,不会干扰乳房成像。这些工作使得牢固的禁忌被逐步打破,拓宽了脂肪移植术在乳房整形和再造手术中的应用。

 

但是这种技术的批评者(有什么潜在的动机?)还没有完全放弃。由于我们的工作,他们不能再直接指责乳房脂肪移植术对放射检查的影响,他们就发起该移植术可能引发产生乳房癌的争论,部分人的表达方式极具争议性,而且没有科学论据基础。 2007年SOFCPRE(法国整形、重建和美容外科学会)见证了这些不太友好的争议,我们就这一问题与杰拉德·佛拉格尔博士组织了一个圆桌会议,当时的情景到今天SOFCPRE的成员们都记忆犹新。

 

我们可以提出的第一个问题是:为什么这个问题会引起这样的争议?为什么在这个问题上的讨论如此活跃,而且是在缺乏洞察力和科学推理的情况下?

 

其中可能有心理和主观因素。 在我们的整形外科学界,乳房一直是我们这个行业的激情所在,学界的前辈很喜欢掀起有关乳房成形不同技术的热烈讨论,有些人几乎要为了显示他们技术的优势而要宣战! 另一方面,脂肪代表着集体无意识中的一个消极因素,就如同在意识领域的一个简单类比:“我不喜欢胖子,所以我不喜欢脂肪”。这种精神上的简单联系混杂了非常不同的内容:正常的脂肪(这是人体能量储备和脂肪干细胞储备的一个元素)有助于个体健康,而肥胖者的脂肪是一种脂肪多余,是以不健康的多余脂肪为特征的一种疾病(不正常的促进炎症状态的脂肪可能引发各种疾病如糖尿病、癌症和心血管疾病)。对脂肪来源干细胞的研究表明,脂肪富含干细胞,可能是人体的主要组织修复系统之一。反过来,肥胖症的脂肪确实是有害的,并且在这种情况下构成对乳房的一种致癌因素,机理可能是由于全身而不是局部的内分泌效应。事实上,导致肥胖的诸多因素是乳房的强力致癌因素:无论是富含碳水化合物和饱和脂肪的饮食,还是缺乏体育活动。 另一方面,肥胖症的躯体外周脂肪是一种病态脂肪,其表现就如同将肾上腺激素转化为雌激素的一个内分泌器官(具有类激素替代治疗作用),并且还可以引起高胰岛素血症,这也是强烈的致癌因子。

 

此外,脂肪组织是一种富含各种生长因子的组织,在设计不佳的实验工作框架内,很容易就可以得出许多随心所欲的结论。 事实上,如果我们把癌细胞加入脂肪,这些癌细胞会增长得更快,这时癌细胞将脂肪作为自己增长的一个促进元素; 这和我们把细胞发育所需的营养素添加到培养皿中,癌细胞会发展得更快的道理一样。 在正常情况下,乳腺癌会在乳腺纤维部分(在基质中)发展,然后侵入并驻扎在其周边的脂肪组织内,这个过程受到细胞信息传导的影响,目前部分机制已被阐明。一些人一直在说脂肪移植可能潜在地增加乳房癌症的发生风险,他们只是部分地了解乳腺癌肿瘤发展的模式(而不是乳腺癌发生率)。我本人进行的3000多例手术(1998年至2017年我们团队做了6000例手术)的工作得出恰恰相反的结论,我们发现脂肪移植术后新生癌症的风险在下降,特别是在保守治疗的后遗症处理上。这使我们思考脂肪转移是否起到了一个保护作用的问题。 此外,脂肪组织是一种富含细胞的组织,任何人都可以影响实验研究过程,把结果引向自己希望得到的那种方向,这种结果不会对其在临床的应用产生什么特定价值。 最重要的是临床安全性。

 

另一方面,正常乳房中的脂肪被认为是有益的,可能具有抗癌作用。 事实上,在具有相同年龄、相同个人史和家族史的患者中,富含脂肪的乳房比致密纤维乳房的癌症发生率更低。这在许多放射学研究中被证实,这些研究将高密度乳房定义为乳腺癌的独立危险因素。这些情况已经被发现了很长时间,只要在病例解剖科工作过就会知道,病理学家肉眼观察乳房组织标本时,会在乳腺纤维区内寻找癌肿,而不是在富含脂肪区。 乳腺癌发源于乳腺上皮组织中,需要有基质(结缔组织)才能发展扩增,而宏观肉眼检查可以区分出基质区,并优先在显微镜下研究它们以寻找癌症。

 

最后,富含脂肪的乳房方便乳腺癌的早期诊断,因为在乳房X线照相术中,与透亮的脂肪区域相比,癌症区域显示为不透明的区域。 乳房X片影像越清亮,乳腺癌的诊断就越容易,这对于所有放射科医师和经常观看乳房X线照片的人来说都是众所周知的。

 

其他因素也可能参与脂肪的抗癌作用。事实上,脂肪来源的干细胞和祖细胞可以参与恢复或维持乳房的稳态,因为它们具有修复乳房组织的能力。此外,脂肪移植具有抗炎作用(这在临床实践中每天都可以在炎症性疾病中或在假体包囊周围的脂肪移植中观察到),而炎症促进癌症的发展,所以脂肪的抗炎作用就可能参与抗癌作用。最后,脂肪移植会带来促血管生成的祖细胞,可以调控并阻断异常血管生成,而这是目前众所周知的癌症发展的一个因素(参见福克曼的开创性工作,他也在开始发表研究成果时被诋毁过,现在被公认为开辟了新的治疗路径的先驱)。

 

最后,相反的一些情况出现在基础文献中,许多研究工作试图理解肥胖如何增加包括乳腺癌在内的癌症风险。这是肥胖和脂肪之间是否可以划等号的一个很模糊的概念。这种被一部分人错误理解的模棱两可可以用来解释学术报道中的不一致, 特别是文献都没有提到基础研究中使用的脂肪的来源,而在大多数情况下,这些病态脂肪的来源,是通过肥胖症患者或体重超重的人来进行美容吸脂时所获取的(研究人员获得人体脂肪的方便途径)。目前,病态脂肪对健康的负面作用是众所周知的,反过来,健康的脂肪是一个有益的因素,代表了一个人良好的健康状态。

 

在实践中,医学论文中的文献回顾清楚地表明,以合理的方式使用脂肪的技术是一种可以在良好条件下安全使用的技术。 所有在过去10年中发表的国际整形外科手术条约都毫无例外地支持在乳房整形手术中合理使用脂肪移植(书籍著者:波斯维克、科尔曼、斯皮尔、那海、赫尔费德利 、费歇、乔恩),还有马松出版社出版的关于乳腺癌外科手册的全国性条约以及整形外科医学百科全书的相关文章,都对此有提及。

 

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Les rares publications hostiles, ou appelant simplement à la prudence, sont le fait d’équipes utilisant paradoxalement cette technique dans les cas les plus risqués de la cancérologie, c’est à dire les séquelles de traitement conservateur. Il y a là un paradoxe qui mérite à être élucidé. De notre point de vue, il semble plus s’agir d’un problème politique (retard scientifique pris par certaines équipes sur ce sujet, concurrence entre des équipes visant un certain leadership en chirurgie plastique du sein, rivalités entre des personnes, personnes qui ne prennent pas en compte l’immense apport de cette technique à la qualité des résultats et à la qualité de vie des patientes, besoin de se faire une notoriété sans apporter de réelle contribution scientifique) que d’un problème scientifique (au sens de vérité scientifique). Pour corroborer cette impression, nous avons vu à plusieurs reprises des patientes qui avaient bénéficié de transferts graisseux au niveau du sein par des praticiens qui nous avaient attaqués, au même moment, de façon frontale et peu courtoise lors de communications scientifiques à la SOFCPRE (Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique) sur ce sujet.

Certains cherchent à se faire une notoriété, non par leur talent, leur créativité, ou la richesse de leur travail, mais seulement par des interventions en congrès : critiques, alarmistes, non scientifiques, et peu courtoises. Il s’agit, me semble-t-il, d’exemples à ne pas suivre. En effet si ces équipes pensaient réellement que la graisse pouvait avoir un effet cancérogène, il serait vraiment curieux, voire malsain de proposer cette technique dans les situations les plus risquées de coïncidence avec un cancer du sein, comme les séquelles de traitement conservateur. La communauté scientifique pourra, au fil des années, juger de l’honnêteté intellectuelle de ces personnes, qui viendront naturellement et sûrement à cette technique (la plupart y sont maintenant venus en reprenant le terme ancien de lipofolling, ou le terme d’autogreffe de tissu adipeux), car elle est sûre, si elle est bien réalisée, et elle donne des résultats inespérés avec les autres techniques.
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为了试图建设性地推进发展并最终消除这个人为造成的争议,在癌症中脂肪的保护作用特点或者造成癌症发展的可能性方面可以提出的要素是:

  • 这个问题的答案最终只能来自临床数据。 目前有许多研究结果都令人放心,因为并没有显示脂肪移植术后有增加复发或新癌发生的风险。 如果我们想进一步深入,就应该进行比较性的前瞻性研究,但很难实施,因为我们假定的影响力很小,需要大量的样本和长期的跟踪研究, 这很难做到。
  • 在健康的乳房或保守治疗后的乳房内行脂肪塑型术,术后的影像学研究尚未出现任何特殊的检测问题。 目前在专事乳房影像的放射科医师中被广泛接受的概念是:脂肪塑型术不会造成乳腺癌的鉴别诊断问题,并且不妨碍乳腺癌筛查(参见学术会议报告“乳房成像和整形外科”)。 关于影像学检查:是,乳房的塑型术、或在乳房中的脂肪移植术会带来乳房的改变; 否,这些变化是不会有引起癌症发生的质疑的,不会对专门从事乳房成像的放射科医师造成诊断干扰。 但是最重要的是要牢记现代诊断学准则:在出现任何可疑的乳房图像表现时,必须进行微型活检,以避免可能在癌症和脂肪塑型术之间产生巧合重叠。
  • 关于癌症复发问题,鉴于已经有大量的手术案例(1998年至2017年在里昂我们的团队做了6000例手术,全世界数千人),如果脂肪塑型术后肿瘤复发的发生率很高,那么回顾性的研究应该产生与此方向一致的结果,而真实情况并非如此。最后,如果想作科学判断,我们不禁要问:富含脂肪的皮瓣的转移(无假体背阔肌皮瓣或者叫TRAM手术,还有DIEP手术)和脂肪塑型术中的脂肪转移有什么区别?在所有情况下,都是一种脂肪组织的移植,或者是在肿瘤的旧部位(乳房重建或保守治疗后遗症)中移植入血管化的皮瓣。对于这些皮瓣移植技术,目前已经积累了大量回顾性数据,而研究也没有证明脂肪移植增加了局部肿瘤复发的风险。

 

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En pratique, les arguments cliniques sont donc prépondérants pour confirmer la sécurité des transferts graisseux au niveau du sein. Il faut poursuivre les travaux radiologiques confirmant que le lipomodelage ne gêne pas la surveillance radiologique des seins, et permettre aussi la diffusion scientifique des aspects radiologiques après lipomodelage et transfert graisseux (Cf Congrès « Imagerie du sein et chirurgie plastique » que nous organisons tous les 2 ans à Lyon, pour les radiologues sénologues). Il faut poursuivre les travaux de suivi des patientes opérées, avec différentes situations cliniques, que ce soit la reconstruction mammaire après mastectomie, les séquelles de traitement conservateur ou le lipomodelage dans les seins natifs en chirurgie esthétique ou en chirurgie réparatrice du sein. Dans le cadre d’une attitude prudente, il faut poursuivre une attitude de sécurité renforcée avec un bilan pré-opératoire et un suivi strict, de façon à accumuler les données dans le cadre d’une sécurité renforcée et précautionneuse, et permettre d’offrir dans debonnes conditions de sécurité cette formidable technique à nos patientes.
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