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历史回顾

Premières tentatives

L’idée d’utiliser la graisse au niveau des seins n’est pas nouvelle. Czerny décrivait, lors d’une communication au congrès allemand de chirurgie de 1895, le premier cas clinique de reconstruction mammaire en transférant un volumineux lipome dans le sein pour combler le creux d’une tumorectomie faisant suite à l’exérèse d’un fibroadénome.  D’autres auteurs ont ensuite réalisé des reconstructions ou des augmentations mammaires par greffes composites fascio-cutanéograisseuses, greffons dermo-adipeux de fesse, ou lambeaux adipeux pédiculés. Hollender en 1912 et Willi en 1926 avaient également décrit une technique de transfert graisseux, d’ailleurs assez proche de celle que nous utilisons aujourd’hui (sans cependant avoir intégré le concept de « spaghettis » graisseux, et le concept de la « boite de spaghettis »), mais cette technique était tombée progressivement dans l’oubli, sans doute à la suite de complications infectieuses ; les conditions chirurgicales et le matériel chirurgical du début du siècle dernier étant évidemment très loin de nos conditions d’asepsie chirurgicales actuelles.

 

A la suite des travaux d’Illouz sur la liposuccion à la fin des années 70, qui ont permis un développement important de la technique de liposuccion et sa large utilisation de par le monde,  il était devenu tentant d’utiliser la graisse provenant des stéatoméries (zones graisseuses localisées) pour augmenter le volume des seins, et Illouz utilisa d’ailleurs ce procédé dans les années 80 pour le sein et d’autres localisations. Ce procédé de transfert graisseux était appelé lipofilling. De même, Fournier décrivit sa technique d’augmentation mammaire par transfert de graisse, qu’il réservait aux patientes refusant des prothèses, et qui ne souhaitaient qu’une augmentation modérée du volume de leurs seins, et il précisait qu’il n’injectait que dans l’espace rétro-glandulaire, et non dans le sein lui-même. Beaucoup de chirurgiens étaient sceptiques par rapport à cette technique car les principes des transferts graisseux modernes n’étaient pas encore bien codifiés et il y avait souvent formation de foyers de cytostéatonécrose  d’allure inquiétante pouvant perturber la surveillance du sein et le dépistage du cancer du sein ; d’autre part l’imagerie du sein n’était pas ce qu’elle est aujourd’hui et toute tuméfaction mammaire était potentiellement une difficulté diagnostique ; la crainte était alors grande que les foyers de cytostéatonécrose perturbe le diagnostic d’un éventuel cancer du sein.

 

争论

对于乳房脂肪移植术的巨大争论发端于贝科尔1984年在曼谷的一次演讲,接着在1985年加利福尼亚整形外科学会上,他讲述了一例经过吸脂取得脂肪细胞组织并将其植入乳房来进行乳房扩容的手术。那是一位20岁的年轻女患者,之前已经接受过为治疗狗咬伤后遗症而进行的脂肪移植术,她希望用同样的方法来轻度增加自己乳房的体积。根据贝科尔的理论,这种技术适合于渴望对乳房进行轻度扩容的女性患者,因为如果进行大容量脂肪移植扩容的话,可能会有脂肪坏死的风险。他在1987年2月美国期刊« 整形与重塑外科杂志»上发表一篇文章,首先说明了这种技术的优越性:简易、无需付出留下疤痕的代价、快速恢复活动、不需要假体植入因而避免了相关的并发症、更不用说第二个好处就是取脂部位还有瘦身效果。1987年4月他又发表一个案例,一位女性患者在经过单侧横行腹直肌肌皮瓣TRAM乳房重建术后又接受了双侧的乳房脂肪移植手术。这两篇报道立即引来许多尖锐的反对声音,反对者强调将脂肪组织注射入一个健康无病患的乳房中可能会引发小钙化灶和囊肿的形成,从而给以后乳房肿瘤的检测带来困难。虽然贝科尔医生非常坚定地回答说脂肪移植后产生的钙化灶在部位分布和放射学影像形态方面都与肿瘤有差异(另外需要指出,巨乳症的外科切除缩容术也是小钙化灶发生的一个易发因素),这场争论还是朝着对该技术不利的方向展开,在1987年,美国整形外科和修复外科医师协会(ASPRS) 做出结论,声明:“委员会一致通过决议,强烈反对使用自体脂肪组织移植来进行乳房扩容手术,大量植入的脂肪组织无法存活,目前已知身体对此类组织坏死的生理反应是形成疤痕和钙化灶,因此,通过干板X 射线摄片和乳房摄片来检测早期乳房癌的工作会变得困难,并且在不知不觉中可能导致疾病的产生。”这些决议声明既没有参考文献又没有进行科学论证+++,只是建立在ASPRS学会委员会成员的意见的基础上(目前该学会改名为美国整形外科医师协会ASPS,而且现在他们已经修改了原来对该技术的完全过时的声明)。当时作为整形外科界最重要的医师协会,这项声明发表后,尽管没有更多的文献参考,尽管当时普遍都知道所有乳房外科手术都可能引发油性液滴囊肿和/或乳房影像的形态改变,但是乳房的脂肪移植还是成为一个绝对的禁区,没有任何人敢尝试去打破这个禁忌。美国医师协会的封杀使得这项对于女性患者有着巨大好处的技术研究和实验都被停止了。

 

1987年,为了强调上述声明在这个敏感话题上的主观性,一篇回顾性研究的文章通过讽刺的,荒谬的方式在同一个杂志上发表了。这篇文章报道了巨乳症外科减容术后乳房摄片影像的改变,术后2年,50%的患者发现有乳房组织钙化,作者特别指出在绝大多数情况下,此类钙化灶可以与肿瘤内的钙化灶相区分。尽管该现象的发生率如此之高,而且有对乳房肿瘤的筛查产生干扰的可能,却没有任何人提出放弃外科减容术的讨论,另外值得庆幸的是,这项手术对于乳房缩容是有效而安全的。

 

争论的逐步解除

在二十世纪九十年代初,一位名叫悉尼·科尔曼的美国外科医生重新开始了对脂肪移植和脂肪填充专题的研究,并且他对于脸部,尤其是在面部抗衰老美容手术方面特别感兴趣。他提取了脂肪填充技术,研制了一种特殊材料,并将之命名为脂肪重构。这种用在面部手术中的脂肪转移技术运用了经过科尔曼、卡拉韦和格雷罗·桑托斯等人研究完善的现代制备和无创伤转移的理念,在90年代曾用在美容手术和面部修复中,其良好的治疗效应,给了我们将脂肪转移到乳房的灵感,并从乳房重建手术开始实施。自1998年以来,胸乳区域的脂肪移植成为我们主要的研究和评估内容之一。那个年代,选择这个研究课题是大胆而具有勇气的,因为它冲击到一个禁忌,以及当时法国、美国科学界一些大佬的固有理念。 1998年,我们用背阔肌皮瓣代替假体进行了脂肪移植和脂肪重建的手术。实际上,在整形和重建手术中,我已经开发了以自体背阔肌皮瓣进行的无假体的乳房重建(或称自体背阔肌皮瓣LGDA)技术,这种自体乳房重建技术在70%的情况下可以保证重建的乳房可以达到令人满意的体积大小,但在30%的情况中,重建的乳房体积不够,因而不得不减少对侧乳房的体积,或者加入一个乳房假体,这就失去了自体乳房移植的特点,并带来了一些假体引发的的问题(乳房的形状和坚实度不够自然,需要更换假体,有感染风险)。于是我就开始将脂肪转移加进以背阔肌皮瓣重建乳房的手术,这种方法局部复发的风险被认为是很低的。我们把这种技术称为乳房的脂肪塑型lipomodelage,不再背负过去围绕着脂肪填充的诸多争论引发的思想桎梏(lipo在希腊文里是脂肪的意思,modelage来自于意大利语modello,意思是塑造一个形状或一个隆起,这和我们在这个手术中的操作概念完全吻合)。这种手术最初被推荐给患者中那些同意接受术后严密监测的志愿者,在取得极其优良的效果、且没有不良副作用出现以后,我们已经将适应症扩展到大多数做自体背阔肌皮瓣重建乳房术的患者,这些患者希望获得乳房外形和坚实度上的最佳效果,要求衣领处袒露的胸乳部要尽可能地接近自然状态。该手术技术被不断发展和提炼,以便可以进行大容量的脂肪移植手术而不发生明显的脂肪细胞坏死(这个理念被美国的作家采用,命名为megavolume fat grafting,即大容量脂肪移植)。与此同时,乳腺摄片、超声波和核磁共振的检测研究表明:该技术的实施对乳房影像检查是否有什么负面影响,结果恰恰相反。于是我们逐步扩大脂肪塑型手术在不同乳房重建情况下的应用指征(用于横行腹直肌肌皮瓣TRAM乳房重建,乳房假体重建,乳房单独脂肪塑型术),然后又应用于乳房畸形矫正(2000年以来用于管状乳房畸形,2001年起用于波兰氏综合症),2002年以来用于保守治疗的后遗症处理,最后终于用到了乳房美容手术。

这个技术2001年在巴黎的法国整形和修复外科学会(SOFCPRE) 上的首次报道,同年在米兰、2003年在悉尼举行的全球整形外科学会(IPRAS) 会议上的报道,都引发了非常尖锐且毫不留情、针锋相对的批评浪潮,很多人都引用1987年对这个技术的批评论据,当时的情景至今历历在目。我们一条一条地用科学依据来答复这些非议,经过逐年在SOFCPRE会议以及多次国际学术会议上(请参阅科学文献)的介绍和答疑,科学界对该技术的质疑在每年的会议中越来越淡化,同时,也有在乳房脂肪移植领域的其他探索者努力和我们一样致力于推广这项技术,并佐证了我们取得的先期成果。我们可以特别列举几个人物:纽约的悉尼·科尔曼、意大利的基诺·李高迪、迈阿密的罗杰·库里。悉尼·科尔曼在开创性地把脂肪移植技术运用于面部手术后,又将脂肪塑型术用在乳房手术中,并于2007年在美国期刊“整复外科杂志”上发表文章,报道了他的17例病例。这篇文章肯定了我们的工作,证明这种手术技术的有效性和安全性,并建议美国整形外科学会重新对乳房脂肪移植技术作出评估。意大利的基诺·李高迪从2002年就开始在乳房手术中使用脂肪移植技术,特别是在处理癌肿放疗后遗症的时候。他的这项工作现在被全世界熟知,尤其是在2007年美国整复外科杂志的一篇文章发表后,这篇文章确认了在处理癌肿放疗后遗症中脂肪移植的有效性。他坚信脂肪移植的有效性,因为正是脂肪组织来源的干细胞修复了放疗引起的组织损伤。我们其实也得出了同样的结论,因此我们于2006年与维萝尼克·玛盖·萨达合作组成了一个学生研究团队,来研究乳房组织干细胞和脂肪干细胞(请参阅« 前景展望 »章节)。罗杰·库里在一次会议上看到我们的工作报道后,得到灵感,从2006年开始把脂肪移植技术与Brava设备结合起来。这种外用负压抽吸扩容装置是他在二十世纪90年代末的发明,他发觉两种技术结合起来相得益彰,Brava设备使得乳房组织膨胀,而脂肪塑型术正好填充了膨胀后产生的组织空隙(请参阅Brava章节)。

在此之后,众多的临床实践证明了乳房脂肪移植的有效性以及该技术在不同领域的应用。我们作为创立者之一,成立了一个叫ISPRES的国际性科技组织(又名国际整形、再生、修复外科协会),目的在于研究尽可能多的脂肪移植临床运用案例,并于2012年3月在罗马举行了第一次会议。最近,脂肪移植被认为是乳房重建、保守治疗后遗症处理、乳房畸性矫正、乳房萎缩的治疗方法之一,被科学界认为是非常有效的一种手术技术,有可能是近20年来在乳房整形、重建、美容外科领域的巨大进步。我们非常欣慰能在诘难和非议中顽强地坚持下来,并且以我们富有成果的科学工作和顽强的直觉来实践在乳房手术中的脂肪移植,对于患者来说,无论在整复外科还是在美容外科都取得了的一个杰出进步。目前该技术已经被法国和国际科技界认可。在法国,国家高级健康机构HAS开展了一项对整形、修复、美容外科手术中进行自体脂肪组织移植的评估,并于2015年1月提交报告。这份杰出的多项目科学报告证实了乳房的脂肪移植技术的进步性,确认了该技术的安全和有效性。报告被提交给法国医保机构,以便制定关于这些技术的外科修复手术的费用报销政策。整个政策制定的行政审批和医疗评估过程相当冗长,现在终于推出了两项医保机构的特殊医疗费用报销政策,名为« 乳房的自体脂肪组织移植» (QEEB317条款适用于自体脂肪组织移植量在200毫升以下的情况。QEEB152条款适用于乳房行自体脂肪组织移植量在200毫升以上的情况。),这些政策从2017年10月1日起施行。考虑到整个医保机构的财务现状,这项费用报销的标准当然不会很高,但是可以让我们在整形外科工作中有特殊政策可以参照,并可以以此调整外科医疗活动,这些政策尤其给患者带来了实惠。

 

Travaux scientifiques du Docteur Emmanuel Delay

Pour retrouver l’ensemble des travaux et tous les références des communications et articles scientifiques émanant de l’équipe du Dr. Emmanuel Delay sur le lipo-modelage des seins et les transferts graisseux au niveau des seins, allez sur le site principal: www.emmanueldelay.fr