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影像学检查

在乳房脂肪移植术刚开始发展的阶段,它对乳房放射影像学检查的影响曾经是引起争议的。这是很重要的一个方面,因此我们进行了多项研究,以便详细客观地描述这些影响。实际上,有些人担心脂肪塑型术后的放射影像学改变可能会对潜在乳房肿瘤的排查带来干扰。

 

1987年贝科尔在“整形和重建外科杂志”上发表文章之后,美国整形外科和修复外科医师协会(ASPRS)声明谴责乳房内移植脂肪的做法。这个声明经过没有科学论证,只是根据该协会一个委员会的建议而形成。 然而在同一年的同一本科技杂志中,一项对乳房缩小术后乳房X线摄片影像变化的回顾性研究报告发现,该手术术后2年发现50%的病例有组织钙化现象,作者坚持认为,在绝大多数情况下可以将这些钙化灶与乳房癌肿在影像片中区分开来。 而乳房缩小手术在当时没有引起任何特别的争议。有意思的是,在这里我们可以看到有些喜欢批评的人有时也会失去批评的方向!

 

事实上,任何乳房手术都可能导致放射影像方面的改变(这个情况很值得让专门从事乳房病检查的放射科医生知晓),比如假体植入、乳房缩小、乳房再造、乳房吸脂、甚至是 放疗或乳房活检。为了研究脂肪移植对乳房的放射影像片的影响,我们进行了3项研究:一项是在通过背阔肌皮瓣重建的乳房内进行脂肪塑型术,第二项是以脂肪塑型术处理保守治疗后遗症,第三项研究是在自然的乳房内行脂肪塑型术。

  • 这些工作完成之后,脂肪塑型术后的放射性影像改变现在已经很清楚:
    微钙化灶的形成仍然是一个难以解释的病理生理现象,似乎任何乳房手术都可能导致微钙化灶的出现,例如我们可以在乳房缩容术2年后发现高达50%病例的微小钙化现象。我们的放射学实践经验表明:有约16%的术后微钙化现象。乳房手术后或脂肪移植后的这些微钙化特征是良性的,并且通过Le Gall分类法可以完全识别。根据目前的数字化X线摄影技术、高性能超声波技术,甚至核磁共振技术,放射科医师能够做到把由脂肪坏死引起的钙化影像和和癌症影像区别开来。总而言之,如果脂肪移植引发的微小钙化灶的确切影像学症状完全能由放射科医师掌握,那么这些微钙化现象的出现似乎对脂肪转移技术的推广并不是一个不可逾越的障碍。
  • 脂肪细胞组织坏死的出现是可能的,但如果能够严格遵照脂肪移植的技术规范,将脂肪组织立体化多层次地进行移植,并避免让组织填充过度饱和,该坏死现象在大部分情况下是可以避免的。我们所推荐的脂肪组织现代移植技术在临床上很少有脂肪细胞组织坏死现象。临床上脂肪细胞组织坏死广泛区域的出现通常由技术失误引起,如没有遵守三维网格化移植操作的规范,或者没有重视接受移植的部位组织饱和的现象。另一方面,精准的放射学检查常常发现以固体或油性囊肿+++的形式存在的小面积脂肪细胞组织坏死,2011年在“整形和重建外科杂志”上发表的一系列文章中,我们报道了25%的典型的脂肪细胞组织坏死图像。卡瓦佳儿的系列研究发现了20%的非钙化油性囊性影像和20%钙化油性囊肿影像。但脂肪细胞组织坏死区的出现百分比本身没有任何意义,而更多地取决于目前可以看到非常细微病变的放射科医师的读片的精准度。
  • 脂肪细胞组织坏死囊肿(油性囊肿或英语作“油囊肿”)的放射性表现是随时间改变而变化的。 其表现如下:

 

– 最初,它是一个超声波检查中表现出的坚实的结节,在乳房X光检查中不可见。

– 术后数月,脂肪细胞组织坏死表现为超声可见的油性囊肿,诊断很明显。 这些囊肿可能会很多,通常都很小。

– 在随后几个月里,薄的囊性包膜可以钙化、变厚,这时脂肪细胞组织坏死演变成钙化灶。 这些微小钙化灶可以是圆形的、规则的、分布在囊肿周围,或者如果囊肿的大小在一开始是在厘米级以下,可以表现为大型的钙化灶,钙化区中央的影像显得清亮,影像学分型为ACR2。

– 正如我们所看到的,随时间推移的乳腺摄片影像表现演变概念非常重要,此外,如果出现新的图像内容的变化,哪怕是在脂肪移植术后出现的,也并不总是直接归因于脂肪组织移植本身。 事实上,与任何正常的乳房一样,移植了脂肪的乳房将继续发展,伴随自发性钙化或其他图像改变的可能性。

– 不管情况如何,放射性影像的读片都已经完全正规化,看起来始终没有值得怀疑的地方。 因此,多发的小尺寸脂肪细胞组织坏死灶的图像最终是脂肪组织转移的唯一特定图像,被描述为就像“肥皂泡”的影像外观:小尺寸、分散 、轮廓细腻、并且钙化。 而即便在任何类型乳房手术后都会发生脂肪细胞组织坏死(如微钙化灶:比如活检、保守治疗、乳房缩小术、乳房再造、吸脂,它也不是在脂肪组织转移术后出现的“肥皂泡”的特征,而是具有一个独立的图像表现。

 

在乳房X线照相检查中可以被看到的乳腺,通常认为是比较难以做放射学检查的,特别对于小乳房来说,在脂肪组织移植后乳房的体积增加,这就自然增加了发现新的乳腺放射影像变化的可能性,尤其是在 乳房基底(胸前区),那里常常是乳房X线照相分析的困难区域。这样的好处在于可以增加在术前检查中发现有疑问的影像改变的可能性,从而可以发现一个可疑病变,使得放射科医生继续做进一步检查,直至进行病理活检,能早期发现乳房癌。总体而言,患者在其治疗后的两年中(脂肪塑型术之前和之后)处于加强随访和安全监护的状态,如果有新生肿瘤的任何疑问,必须通过大型或小型活检进行组织学分析来提供确定诊断。 在这里需要强调:不需要寻求专家意见:如果对乳房肿瘤的生成有所怀疑,就必须通过组织学检查来明确诊断(大型或小型活检)。放射科医师的经验决定了是否有活检的必要,因此,很有必要与在相关放射学方面接受了训练和培训的放射科医生合作一起工作(本着这种精神,我们组织了数次关于“乳腺成像和整形手术”的会议)。

 

乳房密度是衡量乳房中乳腺组织相对于脂肪组织比例的指标。 在科学文献中已经确认,增加乳房密度会降低影像诊断的敏感度,并降低乳房X线照相筛查的特异性。 此外,高乳房密度是一个真正的危险因素,尤其是对于被称为“间隔性”乳腺癌的发生。 一项对42个研究项目的大数据分析发现:乳房密度为5%〜24%的癌症相对风险(RR)为1.79,密度为25%〜49%时RR为2.11%,密度为50〜74%时RR为2.92 ,密度大于75%时RR为4.64%。 在我们团队进行的在将脂肪组织转移到自然状态乳房之前/之后进行的乳腺密度研究的结果没有显示出统计学的显著差异。然而,脂肪组织转移到自然状态乳房,有时会出现术后乳房密度减低的区域。 这些低密度区域不总是均匀的,对乳腺密度的国际ACR分级没有影响。 反过来,比如乳腺密度II级的区域从30%变成了48%,就是不可忽略的。这也是为什么我们试图通过比较评估3个亚级的乳腺密度的X线摄片来评估这种变化,同时也考虑了同一ACR类别内密度百分比的变化。因此,我们经常会观察到乳腺密度的适度下降,这有利于乳房摄片内容的解读。

我们获得的结果中有一点很重要,需要强调一下:运用2003年由“美国放射学会”(ACR)的“乳腺影像报告和数据系统”(BI-RADS)修改后的ACR BI-RADS II分级系统,我们的研究没有发现脂肪移植前后相关分级有任何差异。令人欣慰的是,影像摄片的解读难度并没有因为该移植手术变得更高,这也暗示了所有的影像学表现,哪怕是新的变化,都被清楚地、明确地读出来了。 这是这项放射学比较研究的基本点,它使我们观察到乳房X线照片的ACR分类在将脂肪组织转移到自然状态乳房之前和之后保持稳定,并且不会给在这个领域训练有素的放射科医生的读片带来困难。

 

总之,根据我们的工作可以得出这样的结论:脂肪组织移植之后对乳房X射线摄片的解读难度不会增加。虽然在一半左右的情况下,在脂肪组织移植后会出现了新的放射影像改变,但该情况下乳房X射线摄片的读片对这个领域有经验的放射科医师来说没有任何问题。即便有时乳腺密度会出现局部减弱,但总体仍然会保持稳定。因此对术后放射影像监测质量的影响不再被认为是这种技术推广的障碍。凭借目前的数字化放射技术、高性能超声、甚至是核磁共振,放射科医师能够方便地区分由脂肪坏死引起的钙化与癌症相关的钙化。如果外科医生能遵循严格的手术规范,手术后乳房X线照片的解读是可以做到精细而明确的。然而,让专门从事乳腺成像的放射科医师了解到由脂肪塑型术而可能造成的特殊影像变化是至关重要的。因此,放射科医生和整形外科医生之间的密切合作构成了乳房脂肪塑型术和脂肪移植术的肿瘤学安全性的关键。